【摘要】

目的探讨经臀部穿刺置双套管引流在处理深部盆腔脓肿中的安全性和可行性。方法采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2017年5月至2020年9月东部战区总医院普通外科收治的经臀部穿刺置双套管引流深部盆腔脓肿患者的临床资料。共纳入7例患者，男性5例，女性2例，中位年龄53.0（26~74）岁，均合并消化道瘘。其中1例男性患者因管道脱落再次穿刺置入双套管，因此7例患者一共经历8次经臀部穿刺引流术，均经CT引导下进行。经臀部穿刺放置双套管引流步骤如下：（1）CT下侧卧位定位穿刺点；（2）将腹腔镜手术的Trocar穿刺器置入脓腔内；（3）CT证实Trocar位于脓腔内；（4）拔出内芯，经操作孔置入双套管；（5）CT证实双套管位于脓腔内；（6）妥善固定双套管，防止脱落。收集所有患者穿刺前及穿刺后1、3和5 d的白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原和白介素⁃6（IL⁃6）等感染指标，以及穿刺液的细菌培养学结果。比较患者穿刺前后各感染指标的变化情况。结果总共 7 例患者均获得治愈，所有患者均未出现穿刺后大出血及严重疼痛；患者平均带管时间为 60.8（18~126）d。5例患者最终因消化道瘘行消化道重建手术治疗。患者术前、术后1、3和5 d的中位血清IL⁃6水平分别为181.6（113.0，405.4）μg/L、122.2（55.8，226.0）μg/L、59.2（29.0，203.5）μg/L、64.1（30.0，88.4）μg/L，穿刺后3 d和5 d的血清IL⁃6水平较穿刺前下降，差异有统计学意义（F=3.586，P=0.026）；白细胞计数、CRP和降钙素原水平穿刺后虽有下降，但是与穿刺前比较，差异没有统计学意义（均P>0.05）。结论经臀部穿刺置双套管引流操作简单，引流效果好，可以用于深部盆腔脓肿的治疗。

图1 本组患者经臀部穿刺置入双套管引流术步骤 1A. CT下侧卧位定位穿刺点；1B. 经 Trocar 穿刺器置入脓腔内；1C. CT 证实 Trocar位于脓腔内；1D. 拔出内芯，经操作孔置入双套管；1E. CT证实双套管位于脓腔内；1F. 妥善固定双套管，防止脱落

结果:

一、患者治疗情况7例患者均获得治愈，见表1。所有患者均未出现穿刺后大出血及严重疼痛，有2例穿刺后放置双套管诉有疼痛，但是可以忍受。患者平均带管时间为60.8（18~126）d。穿刺液细菌培养发现5株大肠埃希菌，4株肺炎克雷伯菌，3株屎肠球菌，阴沟肠杆菌和摩根摩根菌各1株。5例患者最终因消化道瘘行消化道重建手术治疗。二、患者穿刺前后的血清感染指标变化本组患者穿刺后3 d和5 d的血清IL⁃6水平较穿刺前下降，差异有统计学意义（P=0.026）；白细胞计数、CRP 和降钙素原水平穿刺后虽有下降，但是与穿刺前比较，差异没有统计学意义（均 P>0.05）。见表2。

讨论

随着微创技术和损伤控制外科理念的发展，大多数腹腔脓肿的处理方法已经从传统的开腹手术转变为经皮脓肿穿刺引流。目前常用的穿刺方式包括 Seldinger 法和套管针法（Trocar 法），前者常用于目前的深静脉穿刺置管技术，后者一般使用猪尾巴管直接穿刺入脓腔［7］。然而，这两种方法放置的引流管常因为坏死组织或血凝块堵塞而导致引流不畅，从而影响治疗效果。而可以冲洗引流的双套管，最大程度地解决了这种难题，尤其适用于合并消化道瘘的脓肿引流。但是如何通过穿刺将双套管置入脓腔一直困扰着临床医生，顾国胜等［8］报道将腹腔镜手术穿刺器（Trocar）置入脓腔，通过操作孔放置双套管进入脓腔，取得了良好的治疗效果。深部盆腔脓肿常因为位置隐匿，无法经前腹部穿刺置管，文献报道可经过直肠、阴道和臀部穿刺置管引流［3，5⁃6，9⁃10］。经直肠路径可直达位于骶前间隙或坐骨直肠窝的脓肿，但是对于直肠部位术后或者盆腔放疗后的患者，其应用受到限制［2］。经阴道路径在女性患者中常被应用，可以直达脓肿，但是对超声设备要求高，且患者常在心理上较难接受。更重要的是，由于直肠的阻挡，经阴道路径无法处理骶前间隙的脓肿［3］。本研究中男性比例和脓肿位于骶前间隙的比例均较高，这限制了经阴道路径的应用。经臀部路径通常指经坐骨大孔穿刺，经过的层面依次包括皮肤、皮下组织、臀大肌、梨状肌，然后进入脓肿部位。由于梨状肌深面常为血管、神经走行丰富的部位，应尽量避开梨状肌，从其下方的骶棘韧带层面进针穿刺。尤其是要靠近骶骨，这样可最大程度的减少出血和减轻疼痛［11］。Harisinghani等［9］报道，经臀部穿刺后，疼痛发生率高达19%，大出血的发生率为 2%（3/154），其中 2 例为臀下动脉假性动脉瘤。本研究中，8例次患者均未发生大出血，也未发生需要镇痛药物的明显疼痛。患者使用Trocar 穿刺后放置双套管，导管内径明显大于猪尾巴管及深静脉穿刺管，但并未出现明显疼痛及大出血，证明此种穿刺方法是安全的。因此，针对黏液浓稠尤其有大量坏死组织的脓肿，尤其是在合并消化道瘘需要长期保留引流管的患者中，我们推荐使用 Trocar 辅助的经皮穿刺引流（trocarassociated ⁃ percutaneous abscess drainage，TA ⁃ PAD）放置双套管。对于单纯的积液或者不合并消化道瘘的孤立性脓肿，可以考虑行猪尾巴管穿刺。实际上我们在临床工作中已发现，针对消化道瘘的患者，猪尾巴管引流效果较差，需尽可能更换为双套管冲洗引流。本研究中，双套管穿刺后第1天的感染指标水平下降并不明显，尤其是白细胞计数和CRP甚至轻度升高，考虑与穿刺过程中脓腔受到骚扰有关，穿刺后第3天及第5天的IL⁃6较穿刺前明显下降。但是白细胞计数和降钙素原并没有明显变化，可能的原因是，纳入的患者绝大多数均为局部脓腔形成，不伴有明显的全身感染。穿刺前的白细胞计数和降钙素原等指标只是轻度升高，因此穿刺前后变化差异没有统计学意义。此外，IL⁃6 的半衰期仅为1 h，显著短于降钙素原及 CRP，在感染因素去除后，IL⁃6的降解较快，能更准确地反映感染源处理后的效果。本研究存在的不足之处：（1）样本量偏小，无法明确双套管穿刺引流方式的优劣，也无法准确地反映穿刺前后感染指标的变化情况。（2）本研究并非随机对照研究，在穿刺方式的选择上存在一定偏倚。